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Metatarsalgias

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Se conoce como metatarsalgia el dolor de la región anterior del pie ocasionado por una inflamación o una sobrecarga mecánica que afecta a las cabezas de los metatarsianos. Los metatarsianos son los huesos del pie que van desde el tarso, zona del medio pie (región del empeine) hasta el nacimiento de los dedos.

En la metatarsalgia suele existir un exceso de presión en la zona anterior de estos, por lo que el cuerpo se va defendiendo y desarrollando unas callosidades o hiperqueratosis en la zona plantar, justo debajo de las cabezas de los metatarsianos.
Generalmente se afectan los dedos 2º a 4º pero, con frecuencia, coexisten con problemas del primer dedo, como el hallux-valgus, que hemos visto en otro capítulo, o el hallux rígidus.

La metatarsalgia suele darse en personas activas de los dos sexos. Afecta más a las mujeres de edad media que a los hombres (el calzado femenino juega un papel importante en su aparición) y puede afectar a las actividades de la vida diaria o al deporte, dependiendo de la intensidad del dolor y la afectación de uno o varios dedos de los pies.

Callosidades o hiperqueratosis plantar en la metatarsalgia

Callosidades o hiperqueratosis plantar en la metatarsalgiaCallosidades o hiperqueratosis plantar en la metatarsalgia.

Etiopatogenia

Las alteraciones de la mecánica del pie contribuyen a un mal reparto de las presiones. Cuando caminamos, durante la fase de despegue del paso, el primer y el segundo metatarsiano reciben casi toda la fuerza del peso del cuerpo. Esta presión se concentra en las cabezas de los metatarsianos y los dedos. Si se altera la distribución de las cargas o esta no es fisiológica, los metatarsianos centrales trabajan en exceso: “sobrecarga”, apareciendo el dolor, la metatarsalgia.

Un pie cavo, un pie equino ponen un exceso de presión en la zona anterior del pie. El hallux-valgus supone un defecto en la función del primer dedo para realizar su parte del trabajo, por lo que los metatarsianos vecinos sufren una sobrecarga (“transferencia” ) de presión, que causa inflamación y dolor.

Lo mismo ocurre con los dedos en garra o martillo. Esta deformidad supone que el dedo no recibe la presión, al apoyar, con su almohadilla plantar. Al estar elevado o retraído el dedo no hace su trabajo el apoyo recae sobre las cabezas de los metatarsianos. La hiperqueratosis o callosidad no es la causa del dolor, por lo que quitarlo no va a curar el problema. El callo es la defensa o reacción ante el exceso de presión, que hace la piel sobre la almohadilla grasa plantar, para defenderse.

Una de las principales causas de metatarsalgia es que los metatarsianos no tengan una longitud proporcionada. Esto es lo que se conoce como “fórmula metatarsal”, siendo la ideal la que se conoce como “fórmula de Maestro”. Esta es cuando el primer metatarsiano es de la misma longitud del segundo (“Index plus minus”), luego el tercero 3 mm menor que el segundo, el cuarto 6 mm menor que el tercero y el quinto 12 mm menor que el cuarto. Se considera un pie con esta fórmula tiene menos posibilidades de sufrir metatarsalgia.

Si el primer metatarsiano es más corto que el segundo (“Index minus”), bien anatómicamente (congénito o post-quirúrgico) o funcionalmente, por desviación del eje intermetatarsal, el apoyo se traslada a la cabeza del segundo metatarsiano y ocasiona dolor en el centro del pie, metatarsalgia.

Arriba: Pie plano egipcio y Pie cuadrado. Abajo: Pie griego con dedos en martillo

Arriba: Pie plano egipcio y Pie cuadrado. Abajo: Pie griego con dedos en martilloArriba: Pie plano egipcio y Pie cuadrado. Abajo: Pie griego con dedos en martillo.

Otras causas que favorecen la aparición de metatarsalgia son el uso de calzado con tacón y punta estrecha, la obesidad o el sobrepeso, la atrofia muscular, el pie cavo (aquel con mucho puente que hace que haya mucha presión en la zona posterior y anterior), los ejercicios de impacto, salto o carrera y la forma del pie. Al igual que con la fórmula de los metatarsianos los dedos tienen la suya. Si el primero y el segundo tienen la misma longitud se llama “pie cuadrado”, si el segundo es mas largo se llama “pie griego” y puede ser un predisponente de metatarsalgia y si el primero es mas largo se llama “pie egipcio”.

Durante la fase de despegue, cuando iniciamos la marcha, la fuerza del peso del cuerpo se transmite desde el pie a la cabeza de los metas, y esta fuerza se transmite en casi su totalidad en el 1º y 2º metatarsianos.

Otras causas de metatarsalgia son las fracturas de estrés, las enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoidea, la gota, enfermedades sistémicas como la diabetes u otras alteraciones vecinas, como el Neuroma de Morton, la sesamoiditis, los dedos en martillo, el hallux rigidus y la fractura del metatarsiano por sobrecarga.

 

El ballet es una disciplina que fuerza hasta el límite la capacidad de los piesEl ballet es una disciplina que fuerza hasta el límite la capacidad de los pies 

El ballet es una disciplina que fuerza hasta el límite la capacidad de los piesEl ballet es una disciplina que fuerza hasta el límite la capacidad de los pies.

Cuadro clínico

Los pacientes refieren dolor en la zona anterior del pie, justo detrás de los dedos, al apoyar o caminar. El dolor empeora con el apoyo o al caminar sobre superficies duras y puede ser referido como quemazón, hormigueo, pinchazos o entumecimiento de los pies.

El síntoma principal es el dolor, que puede ir combinado con callosidades en la planta del pie o inflamación local.

Las radiografías y el estudio de la marcha permitirán objetivar deformidades, secuelas de fracturas u otros factores predisponentes de este cuadro. La ecografía o la resonancia magnética nuclear ayudarán a descartar otros problemas, como el neuroma de Morton.
Tratamiento

La metatarsalgia se trata inicialmente con modificación del calzado por uno mas ancho y con un tacón limitado (menor de 2-3 cm), con ejercicios de estiramiento para el tendón de Aquiles y plantillas especiales, personalizadas (previo estudio de la marcha y de la pisada) para descargar la presión de la cabeza de los metatarsianos (barra o almohadilla retrocapital). Si el paciente tiene otras alteraciones del apoyo (pie plano, valgo del retropie…) las plantillas a medida pueden mejorar varios aspectos a la vez.

La cirugía se reserva para los casos en que estas medidas no consiguen el alivio de los síntomas y la mejoría en la calidad de vida.

Metatarsalgia bilateralMetatarsalgia bilateral.

El objetivo de la cirugía consiste en quitarle la presión a los metatarsianos que duelen, bien sea haciéndolos más cortos, si la fórmula metatarsal no es la correcta o elevándolos. Las osteotomías de Weil son las más frecuentemente realizadas, entre una infinidad de técnicas y también se pueden realizar de forma percutánea, con una incisión mínima, mediante el uso de fresas motorizadas, como se ha descrito en el capítulo de cirugía mínimamente invasiva. Los resultados clínicos y en la literatura son muy superiores a los de la osteotomía de Weil abierta o con cirugía convencional. Los pacientes se recuperan antes a sus actividades habituales, con casi sin dolor.

Lo habitual es operar el 2º, 3º y 4º metatarsiano, pues si haces sólo uno y la fórmula metatarsal queda descompensada, aquel meta que quede largo va a recibir demasiada presión (llamamos al fenómeno transferencia, como transferencia de cargas), y va a doler.
SESAMOIDITIS

Es la inflamación del cartílago que envuelve a los huesos sesamoideos, a uno o a ambos. Los sesamoideos son dos huesecillos que se encuentran bajo la cabeza del 1er metatarsiano con la función de amortiguar y repartir mejor las presiones, durante el despegue del antepié, a ese nivel.

 Imágen de pie óseo marcando la sesamoiditis

Imágen de pie óseo marcando la sesamoiditis

La sesamoiditis es relativamente frecuente en bailarinas y corredores de fondo.

En ocasiones pueden llegar a fracturarse, por fatiga, haciéndose necesaria su extirpación quirúrgica.

En muchas deformidades del primer dedo, como en el juanete o hallux valgus los sesamoideos están fuera de sitio, por lo que no realizan su tarea y aumenta el dolor.

El síntoma principal es el dolor, que aumenta con la presión y al andar o correr.

El tratamiento consiste en la utilización de fármacos antiinflamatorios, infiltraciones, plantillas correctoras y de descarga y, excepcionalmente, la extirpación quirúrgica parcial o total del sesamoideo afecto. Siempre hemos de estar seguros de que no existe una deformidad mas importante, como las estudiadas previamente, antes de realizar la cirugía. sobre el sesamoideo.

FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA (ESTRÉS)

Fueron descritas por médicos militares franceses en soldados tras duras y largas marchas, con el calzado rígido militar.

 RX de fractura de estrés del tercer metatarsiano en fase de consolidación

RX de fractura de estrés del tercer metatarsiano en fase de consolidaciónFractura de estrés del tercer metatarsiano en fase de consolidación.

Se producen por fatiga muscular al disminuir el poder amortiguador que ejercen los músculos sobre las fuerzas rotacionales de los metatarsianos, haciendo que estos sufran un traumatismo repetido y una sobrecarga que acaba en la fractura. Afecta con más frecuencia al segundo y tercer metatarsiano.

Los desequilibrios biomecánicos y las alteraciones físicas del hueso pueden ser factores redisponentes, así como el calzado rígido, las zapatillas con poco poder amortiguador, las superficies duras y los defectos en la técnica de la carrera.

Los pacientes con pies cavos o los pacientes hiperpronadores tienen mayor predisposición. Los corredores ejercen una fuerza importante sobre sus metatarsianos en el momento del despegue del pie. En el caso de los corredores u otros deportistas es mas frecuente al inicio de temporada, tras periodos de inactividad o tras un esfuerzo intenso o prolongado.

La sospecha clínica es fundamental porque estas fracturas no se visualizan en las radiografías hasta pasadas dos o tres semanas de su origen y van acompañadas de dolor que puede llegar a ser muy intenso incluso en reposo y sobre todo a la palpación.

La ecografía puede detectar edema en las fases iniciales y la RMN o la gammagrafía completarán el diagnóstico en aquellos casos en que no esté claro.

Tratamiento
La consolidación de este tipo de fracturas suele tener lugar entre tres a doce semanas y no suele ser necesaria la inmovilización mediante escayola.

La prevención pasa por la adaptación paulatina a la actividad deportiva, el uso de una zapatilla adecuada con óptima amortiguación, hacer deporte preferentemente en superficies blandas o el uso de plantillas correctoras.

Estudio biomecánico del pie y adaptación de plantillas personalizadasEstudio biomecánico del pie y adaptación de plantillas personalizadasEstudio biomecánico del pie y adaptación de plantillas personalizadas.

 

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